TOETREDINGSFORMULIER / BULLETIN D'ADHÉSION
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Geboortedatum / Date de naissance* (in de vorm DD-MM-JJJJ / sous la forme JJ-MM-AAAA)
Geboorteplaats / Lieu de naissance
Beroep / Profession
Hoe leerde U Pro Belgica kennen ?
Comment avez-vous connu Pro Belgica ?
Bedrag / Montant*

EUR

Student (tot 25 jaar) / Etudiant (jusqu'à 25 ans) :6 EUR
Individueel lid / Membre individuel : 15 EUR
Steunend lid / Membre de soutien : vanaf / à partir de 25 EUR (max. 500 EUR)
Locale vereniging / Association locale : 20 EUR
Nationale vereniging / Association nationale : 35 EUR

Dit bedrag is te betalen op bankrekening BE58 0010 5285 5679 (BIC: GEBABEBB) van "PRO BELGICA vzw"
met als mededeling "Naam en voornaam + toetreding PRO BELGICA".

Cette somme est à verser sur le compte BE58 0010 5285 5679 (BIC : GEBABEBB) de "PRO BELGICA asbl"
avec la communication "Nom et prénom + affiliation PRO BELGICA".

Deze gegevens zullen opgenomen worden in de bevestigingsmail die u gaat ontvangen.
Ces informations seront reprises dans le mail de confirmation que vous recevrez.
!!! Votre affiliation deviendra effective à partir du moment où votre paiement nous sera parvenu et une carte de membre vous sera envoyée !!!
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